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La catena di errori dietro le dosi di vaccino andate a male nel congelatore malfunzionante

Dopo il malfunzionamento del frigo-congelatore che ha compromesso 800 delle 1500 dosi di vaccino Moderna che da mercoledì pomeriggio si trovavano stoccate all’ospedale “Morgagni-Pierantoni” di Forlì, sabato mattina sono arrivati i Carabinieri del Nas, il Nucleo Antisofisticazioni e Sanità dell’Arma, affiancati dai colleghi della Sezione Operativa della Compagnia di Forlì, per mettere sotto sequestro l’apparato custodito nei locali della farmacia ospedaliera.  

l frigo-congelatore era stato “sottoposto ad un controllo di funzionalità” l’8 gennaio scorso. Lo conferma a ForlìToday l’ingegnere Simona Boschetti, dirigente dell’Unità operativa di Manutenzione e Gestione Immobili e Impianti dell’Ausl Romagna. 

“È molto importante per noi la corretta conservazione dei farmaci in generale all’interno di una realtà ospedaliera, in particolar quando si parla di vaccini covid – premette Boschetti -. Quando è stato previsto lo stoccaggio dei vaccini Moderna all’ospedale di Forlì, il frigo è stato sottoposto ad un controllo di funzionalità proprio di congelatore. Inoltre è stato controllato il sistema che internamente ne traccia la temperatura, così come è stato controllato il sistema d’allarme che porta in caso di guasto ad un’alert nella centrale presidiata”. 

Il congelatore era stato acquistato di recente?


E’ in utilizzo dalla farmacia ospedaliera da circa un anno e mezzo ed è ancora in garanzia. 

Quali sono le sue caratteristiche?


Nasce per la conservazione di farmaci a -20°C. Ha un sistema interno che ne traccia la temperatura. 

L’8 gennaio è stato sottoposto ad un collaudo. Cosa è stato controllato?


Sono state effettuate prove di funzionalità del congelatore da parte di personale qualificato, oltre che verificare il corretto funzionamento del sistema che ne traccia la temperatura e del sistema d’allarme di guasto.

Giovedì sera cosa è successo?


Si è verificato un guasto molto grave al congelatore, che ha portato molto velocemente ad una perdita della temperatura al suo interno, col conseguente scongelamento delle dosi del vaccino. Ha funzionato il sistema di registrazione della temperatura al suo interno. 

E il sistema d’allarme?


Il segnale risulta inviato. Quello che è accaduto è in fase d’accertamento. C’è stato un errore nella gestione e su questo sono in corso le indagini del caso.

Il segnale doveva essere captato da un addetto alla sorveglianza. Ci può spiegare questa figura?


Si tratta di un operatore che viene definito “attivatore delle emergenze”, poiché deve gestire una serie di allarmi tecnologici, che sono diversi in una realtà come l’ospedale. Ed è suo il compito di attivare le figure preposte ad intervenire tempestivamente, avvalendosi delle professionalità specifiche sulla base dell’evento. 

Quanto accaduto servirà per mettere in atto delle nuove procedure di gestione di simili problematiche?


Stiamo esaminando tutta la catena di eventi che insieme hanno contribuito a questo grave episodio al fine di evitare che quanto accaduto possa ripetersi. Lavoreremo per ottenere il massimo dei risultati. 

L’azienda costruttrice del frigo-congelatore è stata interpellata?


Sì. La volontà dell’Azienda Ausl è quella di comprendere tutto quello che è accaduto. 




 

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